LA SIMULACIÓN CLÍNICA NO ES UN JUEGO. PARTE II. De la teoría a la emoción.


Una de las partes más complicadas en simulación es pasar de lo escrito a la realidad. Muchas veces pensamos que realizar simulación clínica es hacer casos con un maniquí e ir modificando el escenario sobre la marcha, pero requiere un proceso más elaborado, sobre todo, si quieres conseguir una serie de objetivos planteados con los alumn@s. Por mi experiencia, suelo tardar unas 24 horas en elaborar un caso de simulación.

Como vimos en la primera parte de la línea de «la simulación no es un juego», la Universidad de Manresa en su documento “Diseño y planificación de experiencias de simulación”, nos propone unos pasos en el diseño y la planificación de la experiencia en simulación clínica, estos puntos se pueden resumir en el siguiente esquema:

Esquema del diseño de la simulación. Elaboración propia. Fuente: Camps A., Dalmau O. Diseño y planificación de experiencias de simulación. Universidad de Manresa

Vamos a ver, de forma resumida, cada punto

A. Idea inicial.

Las ideas de una nueva formación no siempre son personales, hay muchos factores que pueden influir en la generación de ideas o propuestas iniciales, muchas de ellas de gran utilidad, pero otras no tan factibles de poner en práctica. Yo, por ejemplo, utilizo mucho el Instagram para preguntar a los profesionales sanitarios sobre los cursos que les gustaría hacer y conocer de primera mano sus necesidades, siendo una gran fuente de información, a pesar de que alguna de las ideas no se pueden realizar por recursos/presupuesto.

Podemos diferenciar tres grupos principales de obtención de datos; organizaciones, personas y documentos.

Obtención de datos. Elaboración propia. Fuente: Camps A., Dalmau O. Diseño y planificación de experiencias de simulación. Universidad de Manresa

B. Análisis de las necesidades.

Una vez que tengamos la propuesta formativa, vamos a analizar si son viables o no. En este punto entran en juego muchos factores como por ejemplo:

  • Necesidades de la organización.
  • Necesidades de los participantes.
  • Viabilidad económica.
  • Recursos materiales y personales necesarios.
  • Público objetivo.
  • Acreditación.
  • Y un largo etcétera.

Muchas veces pensamos que una actividad formativa es genial y que tendrá mucha demanda, pero a la hora de la realidad, tiene muy poca aceptación, momento que tienes que volver a analizar ¿qué ha fallado?

C. Objetivos y resultados esperados.

Poder medir los resultados es muy importante para analizar cambios, mejoras y para determinar el impacto de las experiencias basadas en la simulación. El modelo de Kirkpatrick es un modelo que evalúa los programas de entrenamiento y la trasferencia de resultados de aprendizaje. Este modelo muestra cuatro niveles secuenciales de evaluación:

Pirámide del modelo de Kirkpatrick
  1. Reacción: mide la satisfacción del participante con la capacitación.
  2. Aprendizaje: mide el conocimiento, las habilidades y las actitudes obtenidas de la capacitación.
  3. Cambios en las medidas de comportamiento que se produjeron como resultado de la capacitación.
  4. Resultados: mejorando la calidad y la seguridad; mayor retorno de la inversión después de capacitación, como productividad, ingresos, etc.

Cuando hemos determinado las medidas de resultado de la simulación, el próximo paso es desarrollar objetivos. Los objetivos son las herramientas de orientación para facilitar el logro de los resultados esperados en la simulación.

Para tener resultados alcanzables, son necesarios objetivos medibles, claramente definidos. En este punto, un recurso muy bueno es utilizar la metodología SMART. Esta metodología se utiliza para escribir objetivos que se centran en los KSA (Knowledge, Skills and Attitudes – Conocimiento – Habilidad – Actitudes) deseados que los participantes en la simulación deben demostrar al completar la simulación.

Metodología SMART
Resumen metodología SMART. Fuente: INACSL

Además del SMART, tenemos que definir qué objetivos principales de simulación queremos hacer, es decir, si nos centraremos en objetivos técnico-asistenciales (técnicas, procedimientos, habilidades, etc.) o en objetivos no técnicos (comunicación, liderazgo, análisis, CRM*, etc.)
*CRM: Crisis Resource Management (os hablaré algún día de esto 😉)

D. Diseño de la actividad.

Uno de los retos más importantes para el diseño de la actividad, es plantearnos en qué zona de simulación nos encontramos. Muchas veces, cuando los alumnos son de postgrados, el grupo puede ser muy heterogéneo, por lo que los ritmos de aprendizaje pueden variar mucho de un alumno a otro.

Antes de contaros mi experiencia en este punto, os quiero mostrar las zonas de simulación que planteó Roussin y Weinstock en su artículo Simzones: an organizational innovation for simulation programs and centers.

Estas zonas se clasifican en:

  • Zona 0: El alumno recibe feedback automático. Se usa plataformas virtuales, realidad virtual, programas de simulación en el ordenador, etc.
  • Zona 1: Desarrollo de destrezas clínicas. Se entrena técnicas y procedimientos. El instructor orienta y da feedback al alumno.
  • Zona 2: Los alumnos participan en escenarios donde el paciente se deteriora.
  • Zona 3: Se entrena el desarrollo en equipo, factores humanos, CRM.
  • Zona 4: Utilización del debriefing en la práctica clínica real.
Zonas de Simulación. Fuente: Curso de instructores. Universidad Francisco de Vitoria

Generalmente, los alumnos con más experiencia/expertos, suelen trabajar en zonas de simulación altas, trabajando la dinámica de equipo que suele ser el principal problema de la actividad asistencial real.

En muchas ocasiones, sobre todo cuando se empieza en este maravilloso mundo de la simulación, queremos hacer casos muy complejos y el alumno se pierde en los escenarios, ya sea por la complejidad del caso, por sus competencias o por la falta de experiencia.

Como hemos dicho antes, en un curso de postgrado los alumnos son muy heterogéneos, por lo que para llegar a las zonas altas en simulación propongo ir de menos a más de forma paulatina, adaptándonos al ritmo de aprendizaje de cada alumno. Un ejemplo puede ser:

  • Zona 0: Campus virtual con documento de estudio, videoformación, clases virtuales en directo con el instructor, casos clínicos, etc.
  • Zona 1: Entrenar técnicas. En las primeras sesiones presenciales los alumnos realizarán técnicas que posteriormente serán utilizadas durante la simulación, como la colocación de un dispositivo supraglótico, el uso del ecógrafo, la canalización de un catéter PICC sobre simulador, etc.
  • Zona 2: Casos clínicos donde el paciente se va deteriorando, entrenando los algoritmos, procedimientos, etc. En esta fase, el alumno toma contacto con la sala de simulación.
  • Zona 3: Casos clínicos en los que se entrenan los factores humanos, como la comunicación, necesidad de recursos, pedir ayuda y un largo etcétera. Es muy recomendable tener en la sala un miembro del equipo de facilitadores, lo que llamamos confederado. Esta figura ayudará durante la simulación dentro de la sala como, por ejemplo, siendo el TCAE que nos ayuda a localizar el material, etc.

E. Diseño de escenarios.

Uno de los puntos que más me gusta es el diseño de los escenarios, ya que, es donde puedes poner toda tu imaginación y destreza. Como vimos en el post anterior, tenemos que plasmar la fidelidad en el escenario para que los alumnos se metan en la simulación y generemos un alto grado emocional, es decir, que el alumno se crea que esta con un paciente real, en un entorno simulado.

Fielidad en simulación. Elaboración propia.

Para conseguir este estímulo emocional, Russell nos plantea un modelo dimensional. En los casos, intentaremos que la emoción de los alumnos esté en el cuadrante positivo y activo.

Modelo dimensional de Russell. Fuente: Elaboración propia. Fuente: Camps A., Dalmau O. Diseño y planificación de experiencias de simulación. Universidad de Manresa

En una ocasión, en un curso de emergencia obstétrica, una alumna ante unas desaceleraciones bruscas en el registro cardiotocográfico y ante la necesidad urgente de una cesárea, decidió quitar el freno a la cama y llevarla al quirófano. Cuando se dio cuenta que no estaba en su hospital, se quedo sorprendida de cómo había tenido una “pérdida situacional”. Esto se puede conseguir trabajando la fidelidad de los escenarios de simulación.

Escenario de hemorragia obtétrica tras una simulación. Paritorio del CSC de FUDEN

Cuanto más real sea el caso que realicemos, mayor aprendizaje para los alumnos. Lo mejor para conseguir esto, es llevar a la simulación nuestros casos reales.

En muchas ocasiones, pecamos de realizar los casos demasiado complejos y elaborados, sin objetivos claros, produciendo estrés en los alumnos que participan en la simulación, como se refleja en la Ley de Yerkes-Dodson. Nuestro objetivo es conseguir que el grupo se sienta en el límite de su zona de confort para favorecer así al aprendizaje, no en superarlo.

Trabajar en los límites de la zona de confort puede generar el error y suponer un desafío para los participantes. El error lo consideraremos como una grandísima herramienta de aprendizaje, que analizaremos en los próximos días en un post sobre el debriefing.

“Tú mejor maestro es tu último error».

Ralph Nader
Esquema de rendimiento óptimo. Fuente: lamentemaravillosa.com

Supongo que a estas alturas del post te está empezando a entrar vértigo. Tu tranquilo, en este proceso no estarás solo, o no deberías 😉. En la elaboración de un escenario de simulación participan más personas. Vamos a verlos:

  • Instructor-facilitador: es la mente del proceso, participa y conoce todos los procesos de la simulación. Como nos indica el documento de la Universidad de Manresa, tiene diferentes habilidades:
    • Diseño de escenarios: planifica el desarrollo del escenario acorde a los objetivos planteados.
    • Pedagógicas y didácticas: favorece todos los procesos cognitivos relacionados con el aprendizaje.
    • Conducción y dinamización del grupo: dinámicas que favorecen la creación de grupo entre los participantes. Ideales para el inicio de la formación, lo que denominamos “dinámica rompehielos”.
    • Comunicativas y relacionales: coaching, PNL, reconducir conversaciones complejas, tener la capacidad para “abrir melones” y sobre todo, cerrarlos, durante la fase de análisis, etc.
  • Expertos y docentes colaboradores: en muchas ocasiones el instructor no es experto en todas las materias, es muy bueno que los casos estén revisados por docentes expertos para que revisen los aspectos más clínicos del caso y la secuencia de evolución.
  • Personal de apoyo: como técnicos en simulación, maquilladores, actores y un largo etcétera que pueden ser partícipes en el escenario simulado. En los cursos de politrauma por ejemplo, hablo con la maquilladora para ver si es viable el moulage (maquillaje) de los actores en cada caso, así no perdemos la fidelidad del escenario.
Escenario de emergencia obstétrica en el Paritorio del CSC de FUDEN.

La mayoría de los Centros de simulación utilizamos una plantilla para el desarrollo de los escenarios. En nuestro caso, en el Centro de Simulación de FUDEN, usamos dos, una que es muy detallada y otra resumida que utiliza el operador del maniquí. El objetivo de la plantilla de simulación es que independientemente del instructor que realice el caso, se haga de la misma manera. En la plantilla se recogen datos como: material necesario, qué hace el simulador en cada momento, qué hacemos si los alumnos hacen una cosa u otra y un largo etcétera.

Es muy importante que los instructores prueben el escenario antes de hacerlo con los alumnos, para ver fallos y mejoras en la programación de los casos.

Ejemplo de plantilla de casos. Elaboración propia.

Si sigues leyendo hasta aquí, es que no te he aburrido demasiado. El siguiente punto es el más bonito y el que, particularmente, me sigue generando un hormigueo en el estómago aunque lo haya hecho cientos de veces; la puesta en marcha del escenario de simulación con los alumnos.

La simulación. La teoría cobra vida.

La simulación clínica se suele dividir en tres fases: breafing, simulación y debriefing:

  • Breafing: esta es una de las fases claves de la simulación. El objetivo del breafing o prebriefing es generar un entorno seguro de aprendizaje y reducir el estrés de los alumno. Nosotros solemos utilizar varios contratos verbales. Los solemos explicar al inicio del curso y recordar antes de la simulación:
    • Contrato de confidencialidad: Los alumnos se compromete a no revelar los casos y las actividades que se realicen durante la simulación.
    • Contrato “Las Vegas”😉: para favorecer un ambiente de aprendizaje, es necesario que los alumnos se sientan seguros. Tenemos que crear un clima de confianza, en el que pueden aprender de los errores y no ser juzgados en ningún momento. “Lo que pasa en Las Vegas, se queda en Las Vegas. Lo que pasa en la sala se simulación, se queda en la sala de simulación”.
    • Compromiso de ficción: En el que nosotros nos esforzaremos en que los escenarios sean lo más reales posible, pero los alumnos tienen que dejar a un lado la incredulidad y pensar que es un paciente real. Meterse en el escenario de simulación.
    • Entorno: hay que explicar muy bien a los alumnos el entorno de simulación, qué pueden esperar del maniquí o el actor, qué pueden y qué no pueden hacer con él, cómo solicitar ayuda y un largo etcétera. Nosotros solemos dejar a los alumnos unos 10 minutos para que conozcan el entorno, toquen al maniquí, palpen pulsos, abran cajones, etc., para que hagan suya la sala de simulación.
  • Simulación: como os imagináis, es poner en marcha el escenario que hemos diseñado. Es la parte que más nervios genera a los alumnos y a nosotros, ya que, la simulación no esta exenta de errores y fallos, sobre todo técnicos. Es muy recomendable que haya dos instructores durante la simulación, uno de ellos se encargará de controlar el maniquí, si hay técnico en simulación mucho mejor. Y el otro instructor se encargará de observar el escenario. Podemos tener la figura del confederando, que estará dentro de la simulación para ayudar a los alumnos como vimos anteriormente. Se recomienda que el caso no este sujeto a la improvisación, que se tenga en la hoja del caso todas las reacciones que pueden tener los alumnos, lo más sencillo es hacerse un diagrama de flujo.
  • Debriefing: Este punto es uno de los pilares principales de la simulación. El análisis posterior del escenario de simulación. Por su gran importancia y para explicar los pasos y diferentes modelos, haré un apartado especial en otra publicación en los próximos días.
Este soy yo en el Puesto de Control del Centro de Simulación de FUDEN

“La experiencia sin reflexión no es experiencia. Es rutina, automatismo, es tu historia, el pasado. Por lo tanto, la experiencia no es lo que te ha pasado, sino lo que hace con lo que te ha pasado.”

Camps A., Dalmau O.

Espero que esta nueva entrada sobre simulación os haya gustado y sobre todo, os haya abierto los ojos al este estupendo mundo, el de la simulación clínica y que no tengáis la idea que simular es “jugar” con los maniquíes, ni hacer casos clínicos a lo loco.

Os espero en el siguiente post.

Un abrazo.


Bibliografía

Un comentario en “LA SIMULACIÓN CLÍNICA NO ES UN JUEGO. PARTE II. De la teoría a la emoción.

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