Derribando mitos: La posición de Trendelenburg

Introducción

Lo primero de todo, ¿Qué es la posición Trendelenburg? Se define como la inclinación del cuerpo, donde la cabeza está más baja. La posición de Trendelenburg modificada o posición antishock, es cuando la cabeza está al nivel del cuerpo y las piernas se levantan pasivamente.

Fuente: Wikipedia

Ahora que ya sabemos qué es el trendelenburg o lo hemos recordado, vamos con un poco de historia. 

Historia del Trendelenburg

La posición trendelenburg se atribuye al cirujano alemán Friedrich Trendelenburg que vivió de 1844 a 1924. Esta posición se utilizó originariamente para mejorar la exposición quirúrgica de los órganos pélvicos. Hoy en día se sigue utilizando en quirófano.

Fuente: Wikipedia

En la primera guerra mundial, el fisiólogo estadounidense Walter Cannon, popularizo el uso de la posición trendelemburg como tratamiento para el shock, esta posición podría aumentar el retorno venoso al corazón, aumentar el gasto cardíaco y mejorar la perfusión de los órganos vitales. Una década más tarde, Cannon cambio de opinión sobre los beneficios del Trendelenburg, pero ya era demasiado tarde, su uso ya estaba generalizado.

Mito extendido

En principio, la posición de trendelenburg pretende aumentar el retorno venoso al corazón y, por lo tanto, el gasto cardíaco al cambiar el volumen intravascular de las extremidades inferiores. Se utiliza como intervención inmediata para mejorar la hipotensión y el shock hipovolémico, pero todos los estudios publicados sobre la posición de trendelenburg y la supuesta mejora de la hipotensión, tienen niveles de evidencia bajos y son estudios de calidad moderada.

Se ha demostrado que el volumen de sangre que drena de las extremidades inferiores en el paciente hipovolémico es mínimo y no produce un aumento significativo de la presión arterial, e incluso, el uso del trendelenburg puede ser perjudicial para ciertos pacientes como pacientes obesos o con patología pulmonar, ya que puede contribuir al deterioro de la función cardíaca y pulmonar, al hacer que el peso de los órganos abdominales recaiga sobre el diafragma. También puede incrementar la presión intracraneal e intraocular y además puede producir ansiedad al paciente.

¿Qué dice la evidencia?

Margo Halm en su revisión en 2012 “trendelenburg position: put to bed or angled toward use in your unit?” publicado en el American Journal of Critical Care, encontró varios estudios que demostraron que la posición trendelenburg produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral, de la saturación de oxígeno, del flujo de las extremidades superiores y la capacidad funcional de reserva de los pulmones.

Si nos fijamos en las guías del PHTLS sobre la posición de trendelenburg en el paciente traumático con shock, nos dicen: La posición de Trendelenburg o la posición de shock, aunque se ha utilizado durante 150 años, no ha probado ser efectiva. La posición trendelenburg puede agravar la función ventilatoria ya deteriorada, presentar riesgo de aspiración u obstrucción de la vía aérea y aumentar la presión intracraneal en pacientes con TCE.

La Asociación Americana del Corazón, en sus guías de primos auxilios del 2010, indican que no hay evidencia directa de su beneficio en el estado de shock.

La verdad, es que sorprende como han pasado tantos años y en numerosos protocolos, guías clínicas, siguen incluyendo la elevación de las piernas ante pacientes con hipotensión secundaria a hipovolemia.

¿Es buena la posición de Trendelenburg?

Os preguntaréis, ¿entonces, no es buena la posición trendelenburg? 

Esta posición hay que utilizarla para lo que fue concebida; mejorar la exposición quirúrgica de los órganos pélvicos, e incluso para evitar la embolia gaseosa en la colocación de los catéteres centrales o la administración de ciertos fármacos a nivel espinal, pero la evidencia ha demostrado que la posición trendelenburg no sólo NO ayuda a los pacientes con shock hemorrágico o hipotensión, si no que en realidad, puede ser perjudicial debido a los efectos ventilatorios y circulatorios.

Para finalizar, creo que es necesario seguir investigando con tamaños muéstrales más grandes que respalden el uso de esta posición, pero por el momento, debería evitarse como tratamiento de la hipotensión o shock agudo.

Referencias:

  • Shammas, A. & Clark, A. (2007). Trendelenburg Positioning to Treat Acute Hypotension: Helpful or Harmful? Clinical Nurse Specialist. 21(4), 181-188. PMID: 17622805
  • Bridges, N.& Jarquin-Valdivia, A. (2005). Use of the Trendelenburg Position as the Resuscitation Position: To T or Not to T. American Journal of Critical Care. 14(5). 364-368. PMID: 16120887.
  • McGill University Health Centre: Division of Nursing Research and MUHC Libraries. 
  • Johnson S, Henderson SO: “Myth: The Trendelenburg position improves circulation in cases of shock.” Canadian Journal Emergency Medicine. 6(1):48-49, 2004.
  • Ballesteros S, Rodrígues A. Efectos de la posición de Trendelenburg sobre el estado hemodinámico: una revisión sistemática. Emergencias. 2012; 24: 143-150.
  • Manual del proveedor PHTLS. NAEMT 2018.
  • https://www.instagram.com/p/CHVx5gNJ-FP/?utm_source=ig_web_copy_link

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