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En muchas ocasiones se decide poner un collarín cervical en el paciente traumático con el pretexto del “por si acaso”.
En los últimos años y tras varios estudios publicados como el “New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients. -Consensus and evidence based-“, ha demostrado que no todo paciente traumático tiene que ser inmovilizado sino que en muchas ocasiones, el uso de la inmovilización puede ser perjudicial.
Efectos adversos
Algunos de los eventos adversos del collarín cervical son:
Aumentó del dolor.
Úlceras.
Aumento de la PIC.
Dificultad en la intubación.
Riesgo de aspiración.
EtC.
Criterios de inmovilización selectiva
Se han publicado varios criterios de inmovilización selectiva como:
The Canadian C-Spine Rule.
Maine EMS spinal Assesment protocol.
Criterios NEXUS.
Protocolo PHTLS.
Varios de estos criterios tienen un origen inicial para decidir si realizar una radiografía o no.
Espero que con esta mini publicación podamos desterrar la frase que nos decía hace años de “hola + collarín”
Comúnmente se ha pensado, y de forma lógica, que los supositorios se administran por la parte afilada primero, pero un estudio publicado en 1991 por la revista The Lancet (Rectal suppository: commonsense and mode of insertion) realizó un cambio de paradigma. Según el abstract del artículo:
“El supositorio rectal es una forma bien conocida de medicación y su uso está aumentando. La forma más común es una con un ápice (extremo puntiagudo) que se estrecha hacia una base (extremo romo). Debido a una falta general de información sobre el modo de inserción, preguntamos a 360 sujetos y 260 personal médico (médicos, farmacéuticos y enfermeras) mediante un cuestionario cuyo extremo insertaron en primer lugar.
Aparte de 2 individuos, todos los sujetos sugirieron la inserción con el ápice hacia delante. El sentido común fue la base más frecuente para esta práctica (86,9% de los legos y 84,6% del personal médico) seguido de información de un familiar, amigo o personal médico, o de estudios en la facultad de medicina.
Se comparó la inserción del supositorio con la base o el ápice en primer lugar en 100 sujetos (60 adultos, 40 lactantes y niños). La retención con el primer método se logró más fácilmente en el 98% de los casos, sin necesidad de introducir un dedo en el canal anal (1% vs 83%), y menor tasa de expulsión (0% vs 3%).
El diseñador del supositorio “en forma de torpedo” sugirió su inserción con el ápice en primer lugar. Nuestros datos sugieren que es mejor insertar un supositorio con la base en primer lugar. Las contracciones vermiculares invertidas o el gradiente de presión del canal anal pueden presionarlo hacia adentro.”
De siempre hemos escuchado las frases típicas en el paciente con shock hemorrágico: “ponle suero a chorro”, “vete pasándole 2000cc y vamos viendo” y un sinfín de frases parecidas, pero… ¿esto es correcto?
La respuesta correcta es NO y absolutamente NO. Ya a principios de los años 20, en la Primera Guerra Mundial, los capitanes del cuerpo médico del ejército señalaban, “la inyección de un líquido que pueda incrementar la presión sanguínea es peligroso, si elevamos la presión antes de que el cirujano esté listo para revisar el sangrado que se presentará, podemos perder mucha sangre vital y necesaria.”
Por suerte, hoy en día, se está haciendo cada vez más hincapié en el concepto de “hipotensión permisiva”, es decir, conseguir que el paciente tenga pulso radial (TAS mayor o igual a 80mmHg)
Pero ¿cómo lo conseguimos?
1º. Control de Hemorragias. 2º. Administra SANGRE al paciente.
En el caso de no tener componentes sanguíneos en el medio extrahospitalario, se recomienda administrar bolos de suero (250 cc) hasta conseguir pulso radial palpable y el traslado prioritario. Una vez conseguido el pulso radial, cerrar el suero.
¿Porqué no son buenos los cristaloides en el paciente con shock hemorrágico?
Empeora la acidosis.
El suero no es capaz de transportar oxígeno.
Hemodilución.
No tiene factores de coagulación.
Aumenta el déficit base.
Mayor riesgo de insuficiencia multiorgánica.
Mayor riesgo de infección y dehiscencia de heridas.
Riesgo de hipotermia.
AUMENTA LA TRÍADA MORTAL DEL TRAUMA: ACIDOSIS, COAGULOPATÍA E HIPOTERMIA.
Espero que os haya sido de utilidad esta publicación. Gracias por leerme. Nos vemos en el siguiente.
Anestésico general disociativo, no barbitúrico y no narcótico.
Estimula el SN simpático y aumenta de forma moderada la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica, efectos beneficiosos para el paciente politraumatizado.
La Ketamina no afecta directamente la respiración ni los reflejos laríngeos; bajo anestesia y analgesia con ketamina, los pacientes respiran de forma espontánea y mantienen el control de la vía aérea.
Estudios han demostrado que la Ketamina parece ser un fármaco de uso analgésico fiable en el campo de batalla y en el paciente politraumatizado.
Dosis
– Analgesia y sedación: 0,3-0,7mg/kg IV. – Hipnótico: 1-2mg/kg IV. – Intranasal: 5 mg/kg.
Guía rápida de fármacos de urgencias y emergencias.
Efectos secundarios
Disforia, agitación, desorientación, sensación de irrealidad, náuseas y vómitos. Se puede combinar con Midazolam para evitar alucinaciones.
Los sangrados de la unión se refiere a la hemorragia de la ingle proximal al ligamento inguinal, glútea, pelvis, periné, axilas y base del cuello.
Según Yánez Benitez et al, el sangrado compresible axilar, inguino-femoral o cervical es la primera causa de muerte prevenirle por hemorragia en el campo de batalla, inclusive por delante del sangrado comprensible de extremidades, ya que el uso de los torniquetes se ha generalizado disminuyendo la mortalidad por hemorragia de extremidades.
Tipos de torniquetes de la unión
Los principales tipos de torniquetes para el control de la hemorragia en pacientes con trauma axilar o inguino-femoral son:
Combat Ready Clamp “CRoC”
Combat Ready Clamp “CRoC”
SAM Junctional Tourniquet “SJT”.
SAM Junctional Tourniquet “SJT”.
Junctional Emergency Treatment Tool “JETT”.
Junctional Emergency Treatment Tool “JETT”.
Abdominal Aortic Junctional Tourniquet “AAJT”
Abdominal Aortic Junctional Tourniquet “AAJT”
iTClamp
iTClamp
En muchas ocasiones, estos dispositivos no están disponibles en nuestro servicio ya que suelen ser bastante caros. Una herramienta de fortuna, en el caso de no contar con un dispositivo de la unión es la unión de dos torniquetes homologados junto con algún objeto que permita hacer presión sobre la zona lesionada para el control de la hemorragia.
Varios de estos dispositivos se pueden utilizar en trauma abdominal y/o pélvico para control de hemorragia externa masiva como el CRoC o el AAJT en el medio extrahospitalario y táctico sin la presencia de medios quirúrgicos disponibles o el Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)
La valoración primaria de un paciente traumático es vital para reducir su mortalidad. La evaluación XABCDE o MARCH proporciona una sistemática de evaluación y tratamiento del paciente con el objetivo de retrasar la muerte de la víctima el tiempo suficiente para ser tratado en un centro hospitalario.
Esta valoración y manejo dependerá del entorno en el que se haga, es decir, no es lo mismo hacer el control de hemorragias en zona caliente, bajo amenaza directa o en zona tibia o bajo amenaza indirecta.
Los puntos principales del M.A.R.C.H. son:
M. Control de hemorragias masivas.
El objetivo es controlar las hemorragias masivas que pueda tener el paciente. Para ese control podemos utilizar presión directa, torniquetes homologados para extremidades, torniquetes para zonas de la unión (ingles, glúteos, axilas, perineo, pelvis, base del cuello) o vendajeshemostáticos
A. Vía aérea abierta.
El objetivo es abrir y mantener la vía aérea abierta. Para conseguirlo, utilizaremos maniobras manuales como tracción mandibular o elevación del mentón, dispositivos básicos como la cánula nasofaríngea (mi favorita) o la cánula orofaríngea, o dispositivos avanzados como supraglóticos o la intubación oro o nasotraqueal y si no es posible el control de la vía aérea por ningún medio, se podría realizar la cricotiroidotomía de emergencia.
R. Respiración
En este punto, el objetivo es garantizar la ventilación adecuada tras la apertura de la vía aérea. Se utilizarán parches torácicas para los neumotórax abiertos o descompresión con aguja para los neumotórax a tensión.
C. Circulación.
En este punto el objetivo principal es identificar y tratar el shock del paciente, para ello, se estabilizarán posible fracturas pélvicas, acceso vascular (IV o IO), reanimación con líquidos si precisa (recordad la hipotensión permisiva), uso de ácido tranexámico (ATX), etc.
H. Hipotermia / Lesión cerebral.
La hipotermia junto a la coagulopatía y la acidosis, componen la “triada moral” del paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario. El objetivo de este punto es prevenir y tratar la hipotermia. Además se valorará y tratará la presencia de traumatismo craneoencefálico. Según las guías TECC y TCCC, en este punto podemos realizar analgesia al paciente con Clorhidrato de Ketamina.
Referencias:
NAEMT. Atención Táctica de Víctimas en Emergencias (TECC). J&B Learning. Ed. 2.
La suma de los volúmenes de tejido encefálico, sangre y LCR deben mantenerse constantes.
El aumento en un componente como hematoma, edema o tumor encefálico debe causar una disminución en la sangre y/o LCR o la presión intracraneal (PIC) aumentará.
Los mecanismos de compensación disminuirán el volumen de LCR intracraneal y la disminución del volumen sanguíneo intravascular dentro del cráneo.
Si la masa aumenta más allá de la disminución del LCR y volumen vascular, la PIC empezará a aumentar, produciéndose un efecto de masa, que es la desviación transversal del encéfalo a través de las estructuras fijas del cráneo, ocasionando herniación.
Imagen: Jones and Bartlett Learning
1. Hernia del cíngulo. 2. Hernia central. 3. Hernia del gancho del hipocampo. 4. Hernia de las amígdalas cerebelosas.
Clínica
Anisocoria (pupilas de diferente tamaño)
Reflejo cutaneoplantar positivo (Reflejo de Babinski)
Descerebración / decorticación.
Patrones anormales en la respiración o apnea con hipoxia.
Hipertensión arterial.
Bradicardia.
Medidas para disminuir la PIC
Retirar/aflojar collarín cervical.
Sedación.
Relajación.
Tratamiento osmótico como el Manitol (0,25 a 1 g/kg) o suero hipertónico.
Hiperventilación leve: adultos 20vm, niños 25vm, lactantes 30vm. ETCO2 en 30 a 35 mmHg
En la atención al paciente politraumatizado, en muchas ocasiones, nos centramos en las hemorragias masivas y en prevenir la acidosis pero nos olvidamos de un factor muy importante que genera alta mortalidad a nuestro paciente, la HIPOTERMIA (<35º). Siendo la coagulopatía, acidosis e hipotermia la “triada mortal” en el medio extrahospitalario.
En la valoración primaria del paciente politraumatizado se sigue la secuencia XABCDE o el MARCH, siendo la E de Exposición y la H de Hipotermia/Trauma craneal los puntos donde se valora, previene y trata la hipotermia.
Disponible en: @enfermerodesimulación
¿Cómo afecta la hipotermia sobre el paciente politraumatizado?
Cardiorespiratorios:
Depresión cardíaca.
Isquemia miocárdica.
Arritmias.
Vasoconstricción periférica.
Deterioro del transporte de O2.
Aumento del consumo de O2 durante el recalentamiento.
Disminución de la respuesta de las catecolaminas.
Aumento de la viscosidad sanguínea.
Acidosis metabólica.
Descenso de la coagulación: Una temperatura baja corporal inhibe la capacidad de coagulación de la sangre.
Alteración de la función plaquetaria.
Disminución del flujo hepático y renal.
Disminución del metabolismo hepático.
Aumento del riesgo de infección.
Prevención y Tratamiento
Es más fácil prevenir la hipotermia que tratarla.
Abrigue al paciente, recuerde: si usted como sanitario está cómodo durante el traslado, el paciente tiene frio, abríguele. Se recomienda el habitáculo asistencial a 29º C (85º F)
Minimice la exposición de la víctima.
Retire ropas mojadas y abrigue al paciente con mantas térmicas o sistemas especiales para la prevención de la hipotermia.
Søreide K. Clinical and translational aspects of hypothermia in major trauma patients: From pathophysiology to prevention, prognosis and potential preservation. Injury 2013.
B J Tsuei and P A Kearney. Hypothermia in the trauma patient. Injury 2004; 35: 7-15. Review.
La cánula nasofaríngea es un dispositivo básico de la vía aérea que ofrece una forma efectiva de mantener una vía aérea permeable en pacientes inconscientes o con bajo nivel de consciencia que tienen en reflejo nauseoso. Este dispositivo se tolera mejor que la cánula orofaríngea (Guedel) en el caso que el paciente recupere el nivel de consciencia.
Medición:
La distancia de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja (no estirar la cánula al medir)
Procedimiento para insertarla:
1. Abra la vía aérea con maniobra de elevación del mentón o tracción mandibular. 2. Lubrique la cánula. 3. Inserte la cánula en la nariz en un ángulo de 90º con respecto al rostro. Evite apuntar hacia arriba en dirección a la parte superior de la cabeza. 4. Inserte la cánula hasta el reborde. 5. Utilice movimientos de rotación o de vaivén para facilitar su inserción. 6. Si no puede insertar la cánula, quítela e insértela en la otra fosa nasal. 7. Determine si hay intercambio de aire y verifique la colocación correcta escuchando y sintiendo el aire que entra y sale de la vía aérea.
Quien no ha tenido, en mayor o menor medida, relación con las suturas en su día a día laboral. Si aún no lo has experimentado, tranquilo, llegará el día y es importante que estés preparado.
Con este pequeño post quiero adentraros en el fantástico mundo de las suturas, haciendo un resumen de los diferentes tipos de suturas en función de la zona anatómica a suturar, las diferentes técnicas de anudado y la retirada de puntos.
No reabsorbibles: estos hilos no son degradados por el organismo y deben ser retirados. Esta indicado su uso en: suturas cutáneas que vayan a ser retiradas, en estructuras internas que necesitan tensión, como tendones y ligamentos, y para fijar drenajes a la piel. Los más utilizados:
– Seda: Mersilk,
– Poliamida: Ethilon, Nylon o Supramid
– Polipropileno: Prolene o el Surgilene.
Reabsorbibles: se caracterizan por desaparecer gradualmente del organismo, por lo que no hay que retirarlos. Los principales inconvenientes de estos hilos son que pierden la mayor parte de la fuerza prensil a los 60 días, aunque no se hayan reabsorbido, y que pueden provocar reacciones inflamatorias. Estan indicados para suturas profundas, mucosas, tejido celular subcutáneo y ligar vasos. Los más utilizados son:
Según su calibre: El grosor de los hilos viene determinado por su numeración en ceros.
“A más ceros, menor grosor”
Información de los paquetes de suturas
Caro I, Molina M.A. Material de suturas en la farmacia hospitalaria. El farmaceutico hospitales. 2012.
Zona anatómica a suturar
Eligiremos un tipo de sutura u otro en función de la zona anatómica a suturar. Como norma general, se usarán:
ZONA ANTÓMICA
SUTURA CUTÁNEA
Cuero cabelludo
Grapas. Sedas 2/0, 3/0
Cuello y cara
Sedas 4/0 a 6/0 Monofilamento 4/0 a 6/0
Tórax, abdomen, espalda y extremidades
Seda 3/0, 4/0 Monofilamento 3/0, 4/0
Tejido celular subcutáneo
Material reabsorbible de 3/0, 4/0 como el Dexon o Vicryl.
Técnicas de sutura
Las suturas quirúrgicas pueden ser discontinuas o continuas.
Suturas discontinuas
Se caracterizan por que cada punto es independiente del siguiente, repartiendose uniformemente a lo largo de la herida a suturar. Siendo más fácil distribuir la tensión, favoreciendo el drenaje de la herida y son más fáciles de retirar. Este tipo de puntos son los más empleados. Algunos tipos de suturas discontinuas son:
Punto simple:
Punto simple con nudo enterrado:
Punto colchonero vertical:
Punto colchonero horizontal:
Punto colchonero horizontal semienterrado:
Suturas continuas
Se caracterizan por que se realizan en un solo tiempo, sin cortar el hilo, cerrando la herida completa con solo dos nudos, uno al principio y otro al final. Esto hace que la retirada del punto entrañe mayor dificultad. Este tipo de sutura tiene un buen resultado estético, pero está contraindicando en caso de infección en la zona de la sutura. Los tipos de suturas continuas son:
Punto continuo simple:
Punto continuo bloqueante:
Sutura intradérmica:
Retirada de puntos
El tiempo de retirada irá en función de la zona anatómica y la tensión de la herida. Por norma general, se retirarán los puntos:
ZONA ANATÓMICA
RETIRADA DE PUNTOS
Cuero cabelludo
8-10 días
Cuello y cara
4-6 días
Tórax, abdomen, espalda y extremidades
8-12 días
Recordad que cuanto más se practique, más destreza tendremos y mejores resultados ofreceremos a nuestros pacientes.
Espero que os haya gustado este post y haya quedado un poco más claro el estupendo mundo de las suturas.
Para realizar los videos, he contado con la ayuda de More Than Simulators, que me han dejado el SkinPad y el kit de suturas. Si quieres solicitar información del producto, puedes realizarlo a través de este formulario.
SkinPad y Kit de suturas de More Than Simulators
Nos vemos en el siguiente post.
Referencias bibliográficas.
Arribas Blanco, J.M. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia. Ed: Jarpyo. Madrid 2000.
