HIPOTENSIÓN PERMISIVA

Introducción

Haciendo un símil al gran @dougmarcaida en #forjadoafuego: el suero… MATA.

Siguiendo la línea del gran post sobre cristaloides de @the_resuscitationist

De siempre hemos escuchado las frases típicas en el paciente con shock hemorrágico: “ponle suero a chorro”, “vete pasándole 2000cc y vamos viendo” y un sinfín de frases parecidas, pero… ¿esto es correcto?

La respuesta correcta es NO y absolutamente NO. Ya a principios de los años 20, en la Primera Guerra Mundial, los capitanes del cuerpo médico del ejército señalaban, “la inyección de un líquido que pueda incrementar la presión sanguínea es peligroso, si elevamos la presión antes de que el cirujano esté listo para revisar el sangrado que se presentará, podemos perder mucha sangre vital y necesaria.”

Por suerte, hoy en día, se está haciendo cada vez más hincapié en el concepto de “hipotensión permisiva”, es decir, conseguir que el paciente tenga pulso radial (TAS mayor o igual a 80mmHg) 

Pero ¿cómo lo conseguimos?

1º. Control de Hemorragias.
2º. Administra SANGRE al paciente.

En el caso de no tener componentes sanguíneos en el medio extrahospitalario, se recomienda administrar bolos de suero (250 cc) hasta conseguir pulso radial palpable y el traslado prioritario. Una vez conseguido el pulso radial, cerrar el suero.

¿Porqué no son buenos los cristaloides en el paciente con shock hemorrágico?

  • Empeora la acidosis.
  • El suero no es capaz de transportar oxígeno.
  • Hemodilución.
  • No tiene factores de coagulación.
  • Aumenta el déficit base.
  • Mayor riesgo de insuficiencia multiorgánica.
  • Mayor riesgo de infección y dehiscencia de heridas.
  • Riesgo de hipotermia.
  • AUMENTA LA TRÍADA MORTAL DEL TRAUMA: ACIDOSIS, COAGULOPATÍA E HIPOTERMIA.

Espero que os haya sido de utilidad esta publicación. Gracias por leerme. Nos vemos en el siguiente.

Referencias

Ketamina en Trauma

¿Qué es?

Imagen: Autoría propia.

Anestésico general disociativo, no barbitúrico y no narcótico.

Estimula el SN simpático y aumenta de forma moderada la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica, efectos beneficiosos para el paciente politraumatizado.

La Ketamina no afecta directamente la respiración ni los reflejos laríngeos; bajo anestesia y analgesia con ketamina, los pacientes respiran de forma espontánea y mantienen el control de la vía aérea.

Estudios han demostrado que la Ketamina parece ser un fármaco de uso analgésico fiable en el campo de batalla y en el paciente politraumatizado.

Dosis

Analgesia y sedación: 0,3-0,7mg/kg IV.
Hipnótico: 1-2mg/kg IV.
Intranasal: 5 mg/kg.

Guía rápida de fármacos de urgencias y emergencias.

Efectos secundarios

Disforia, agitación, desorientación, sensación de irrealidad, náuseas y vómitos. Se puede combinar con Midazolam para evitar alucinaciones.


Referencias

– Proveedor #TECC.
– Vademécum SAMUR-PC.
– AEMPS.
Ketamina y su indicación en el dolor agudo postoperatorio.

TORNIQUETES DE LA UNIÓN

Introducción

Los sangrados de la unión se refiere a la hemorragia de la ingle proximal al ligamento inguinal, glútea, pelvis, periné, axilas y base del cuello.

Según Yánez Benitez et al, el sangrado compresible axilar, inguino-femoral o cervical es la primera causa de muerte prevenirle por hemorragia en el campo de batalla, inclusive por delante del sangrado comprensible de extremidades, ya que el uso de los torniquetes se ha generalizado disminuyendo la mortalidad por hemorragia de extremidades.

Tipos de torniquetes de la unión

Los principales tipos de torniquetes para el control de la hemorragia en pacientes con trauma axilar o inguino-femoral son:

Combat Ready Clamp “CRoC”

Combat Ready Clamp “CRoC”

SAM Junctional Tourniquet “SJT”.

SAM Junctional Tourniquet “SJT”.

Junctional Emergency Treatment Tool “JETT”.

Junctional Emergency Treatment Tool “JETT”.

Abdominal Aortic Junctional Tourniquet “AAJT”

Abdominal Aortic Junctional Tourniquet “AAJT”

iTClamp

iTClamp

En muchas ocasiones, estos dispositivos no están disponibles en nuestro servicio ya que suelen ser bastante caros. Una herramienta de fortuna, en el caso de no contar con un dispositivo de la unión es la unión de dos torniquetes homologados junto con algún objeto que permita hacer presión sobre la zona lesionada para el control de la hemorragia.

Varios de estos dispositivos se pueden utilizar en trauma abdominal y/o pélvico para control de hemorragia externa masiva como el CRoC o el AAJT en el medio extrahospitalario y táctico sin la presencia de medios quirúrgicos disponibles o el Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)

Sistema AAJT
Sistema AAJT
Procedimeinto del uso del ER-REBOA



Referencias

M.A.R.C.H.

Introducción.

La valoración primaria de un paciente traumático es vital para reducir su mortalidad. La evaluación XABCDE o MARCH proporciona una sistemática de evaluación y tratamiento del paciente con el objetivo de retrasar la muerte de la víctima el tiempo suficiente para ser tratado en un centro hospitalario.

Esta valoración y manejo dependerá del entorno en el que se haga, es decir, no es lo mismo hacer el control de hemorragias en zona caliente, bajo amenaza directa o en zona tibia o bajo amenaza indirecta.

Los puntos principales del M.A.R.C.H. son:

M. Control de hemorragias masivas.

El objetivo es controlar las hemorragias masivas que pueda tener el paciente. Para ese control podemos utilizar presión directa, torniquetes homologados para extremidades, torniquetes para zonas de la unión (ingles, glúteos, axilas, perineo, pelvis, base del cuello) o vendajes hemostáticos

A. Vía aérea abierta.

El objetivo es abrir y mantener la vía aérea abierta. Para conseguirlo, utilizaremos maniobras manuales como tracción mandibular o elevación del mentón, dispositivos básicos como la cánula nasofaríngea (mi favorita) o la cánula orofaríngea, o dispositivos avanzados como supraglóticos o la intubación oro o nasotraqueal y si no es posible el control de la vía aérea por ningún medio, se podría realizar la cricotiroidotomía de emergencia.

R. Respiración

En este punto, el objetivo es garantizar la ventilación adecuada tras la apertura de la vía aérea. Se utilizarán parches torácicas para los neumotórax abiertos o descompresión con aguja para los neumotórax a tensión.

C. Circulación.

En este punto el objetivo principal es identificar y tratar el shock del paciente, para ello, se estabilizarán posible fracturas pélvicas, acceso vascular (IV o IO), reanimación con líquidos si precisa (recordad la hipotensión permisiva), uso de ácido tranexámico (ATX), etc.

H. Hipotermia / Lesión cerebral.

La hipotermia junto a la coagulopatía y la acidosis, componen la “triada moral” del paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario. El objetivo de este punto es prevenir y tratar la hipotermia. Además se valorará y tratará la presencia de traumatismo craneoencefálico. Según las guías TECC y TCCC, en este punto podemos realizar analgesia al paciente con Clorhidrato de Ketamina.

Referencias:

  • NAEMT. Atención Táctica de Víctimas en Emergencias (TECC). J&B Learning. Ed. 2.
  • Médico Táctico.

Efecto de masa y herniación

DOCTRINA DE MONRO-KELLIE

La suma de los volúmenes de tejido encefálico, sangre y LCR deben mantenerse constantes.

El aumento en un componente como hematoma, edema o tumor encefálico debe causar una disminución en la sangre y/o LCR o la presión intracraneal (PIC) aumentará.

Los mecanismos de compensación disminuirán el volumen de LCR intracraneal y la disminución del volumen sanguíneo intravascular dentro del cráneo.

Si la masa aumenta más allá de la disminución del LCR y volumen vascular, la PIC empezará a aumentar, produciéndose un efecto de masa, que es la desviación transversal del encéfalo a través de las estructuras fijas del cráneo, ocasionando herniación.

Imagen: Jones and Bartlett Learning

1. Hernia del cíngulo.
2. Hernia central.
3. Hernia del gancho del hipocampo.
4. Hernia de las amígdalas cerebelosas.

Clínica

  • Anisocoria (pupilas de diferente tamaño)
  • Reflejo cutaneoplantar positivo (Reflejo de Babinski)
  • Descerebración / decorticación.
  • Patrones anormales en la respiración o apnea con hipoxia.
  • Hipertensión arterial.
  • Bradicardia.

Medidas para disminuir la PIC

  • Retirar/aflojar collarín cervical.
  • Sedación.
  • Relajación.
  • Tratamiento osmótico como el Manitol (0,25 a 1 g/kg) o suero hipertónico.
  • Hiperventilación leve: adultos 20vm, niños 25vm, lactantes 30vm. ETCO2 en 30 a 35 mmHg

Referencias

– Libro proveedor PHTLS.

Hipotermia en politrauma


Introducción

En la atención al paciente politraumatizado, en muchas ocasiones, nos centramos en las hemorragias masivas y en prevenir la acidosis pero nos olvidamos de un factor muy importante que genera alta mortalidad a nuestro paciente, la HIPOTERMIA (<35º). Siendo la coagulopatía, acidosis e hipotermia la “triada mortal” en el medio extrahospitalario.

En la valoración primaria del paciente politraumatizado se sigue la secuencia XABCDE o el MARCH, siendo la E de Exposición y la H de Hipotermia/Trauma craneal los puntos donde se valora, previene y trata la hipotermia.

Disponible en: @enfermerodesimulación

¿Cómo afecta la hipotermia sobre el paciente politraumatizado?

  • Cardiorespiratorios:
    • Depresión cardíaca.
    • Isquemia miocárdica.
    • Arritmias.
    • Vasoconstricción periférica.
    • Deterioro del transporte de O2.
    • Aumento del consumo de O2 durante el recalentamiento.
    • Disminución de la respuesta de las catecolaminas.
    • Aumento de la viscosidad sanguínea.
    • Acidosis metabólica.
  • Descenso de la coagulación: Una temperatura baja corporal inhibe la capacidad de coagulación de la sangre.
  • Alteración de la función plaquetaria.
  • Disminución del flujo hepático y renal.
  • Disminución del metabolismo hepático.
  • Aumento del riesgo de infección.

Prevención y Tratamiento

  • Es más fácil prevenir la hipotermia que tratarla.
  • Abrigue al paciente, recuerde: si usted como sanitario está cómodo durante el traslado, el paciente tiene frio, abríguele. Se recomienda el habitáculo asistencial a 29º C (85º F)
  • Minimice la exposición de la víctima.
  • Retire ropas mojadas y abrigue al paciente con mantas térmicas o sistemas especiales para la prevención de la hipotermia.
  • Realice recalentamiento si es preciso.
Ready-Heat II Manta auto-calentable 12 panel. Imagen en: https://svtac.com/producto/ready-heat-ii-manta-auto-calentable-12-panel/

Referencias

  • Www.Stopthebleed.org
  • Libro PHTLS y ATLS
  • Papel de la hipotermia en la fase inicial de la resucitación.
  • Søreide K. Clinical and translational aspects of hypothermia in major trauma patients: From pathophysiology to prevention, prognosis and potential preservation. Injury 2013.
  • B J Tsuei and P A Kearney. Hypothermia in the trauma patient. Injury 2004; 35: 7-15. Review.

VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA

La cánula nasofaríngea es un dispositivo básico de la vía aérea que ofrece una forma efectiva de mantener una vía aérea permeable en pacientes inconscientes o con bajo nivel de consciencia que tienen en reflejo nauseoso. Este dispositivo se tolera mejor que la cánula orofaríngea (Guedel) en el caso que el paciente recupere el nivel de consciencia.

Medición:

La distancia de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja (no estirar la cánula al medir)

Procedimiento para insertarla:

1. Abra la vía aérea con maniobra de elevación del mentón o tracción mandibular.
2. Lubrique la cánula.
3. Inserte la cánula en la nariz en un ángulo de 90º con respecto al rostro. Evite apuntar hacia arriba en dirección a la parte superior de la cabeza.
4. Inserte la cánula hasta el reborde.
5. Utilice movimientos de rotación o de vaivén para facilitar su inserción.
6. Si no puede insertar la cánula, quítela e insértela en la otra fosa nasal.
7. Determine si hay intercambio de aire y verifique la colocación correcta escuchando y sintiendo el aire que entra y sale de la vía aérea.


Referencias:

  • Manual de proveedor #PHTLS. NAEMT.
  • Manual de proveedor #TECC. NAEMT.
  • Imagen de portada: @american_heart
  • Imagen medición: elaboración propia.

Suturas

Quien no ha tenido, en mayor o menor medida, relación con las suturas en su día a día laboral. Si aún no lo has experimentado, tranquilo, llegará el día y es importante que estés preparado.

Con este pequeño post quiero adentraros en el fantástico mundo de las suturas, haciendo un resumen de los diferentes tipos de suturas en función de la zona anatómica a suturar, las diferentes técnicas de anudado y la retirada de puntos.

Tipos de hilos de sutura

Los hilos de sutura se pueden clasificar en función de su origen, su permanencia en el organismo y/o su calibre.

  • Según su origen:
    • Hilos naturales: Pueden ser de origen animal, vegetal o mineral. Son más económicos pero peor tolerados.
    • Hilos sintéticos: Son mejor tolerados pero más caros. Los podemos dividir según su acabado industrial en:
      • Monofilamentos:
        • Ventajas: mejor tolerados, mínima reacción tisular y retirada menos dolorosa.
        • Inconvenientes: Son más difíciles de manejar, necesitan más nudos para fijarlos y son más caros.
      • Multifilamentos:
        • Ventajas: su manejo es más fácil, necesitan menos nudos para su fijación y son más económicos.
        • Inconvenientes: son peor tolerados, provocando mayor reacción tisular y la retirada de los puntos es más dolorosa.
  • Según su permanencia en el organismo:
    • No reabsorbibles: estos hilos no son degradados por el organismo y deben ser retirados. Esta indicado su uso en: suturas cutáneas que vayan a ser retiradas, en estructuras internas que necesitan tensión, como tendones y ligamentos, y para fijar drenajes a la piel. Los más utilizados:
      • Seda: Mersilk,
      • Poliamida: Ethilon, Nylon o Supramid
      • Polipropileno: Prolene o el Surgilene.
    • Reabsorbibles: se caracterizan por desaparecer gradualmente del organismo, por lo que no hay que retirarlos. Los principales inconvenientes de estos hilos son que pierden la mayor parte de la fuerza prensil a los 60 días, aunque no se hayan reabsorbido, y que pueden provocar reacciones inflamatorias. Estan indicados para suturas profundas, mucosas, tejido celular subcutáneo y ligar vasos. Los más utilizados son:
      • Poliglactin 910: Vicryl
      • Ácido poliglicólico: Dexon II.
  • Según su calibre: El grosor de los hilos viene determinado por su numeración en ceros.

«A más ceros, menor grosor»

Información de los paquetes de suturas

Caro I, Molina M.A. Material de suturas en la farmacia hospitalaria. El farmaceutico hospitales. 2012.

Zona anatómica a suturar

Eligiremos un tipo de sutura u otro en función de la zona anatómica a suturar. Como norma general, se usarán:

ZONA ANTÓMICASUTURA CUTÁNEA
Cuero cabelludoGrapas.
Sedas 2/0, 3/0
Cuello y caraSedas 4/0 a 6/0
Monofilamento 4/0 a 6/0
Tórax, abdomen,
espalda y extremidades
Seda 3/0, 4/0
Monofilamento 3/0, 4/0
Tejido celular subcutáneoMaterial reabsorbible de 3/0, 4/0
como el Dexon o Vicryl.

Técnicas de sutura

Las suturas quirúrgicas pueden ser discontinuas o continuas.

Suturas discontinuas

Se caracterizan por que cada punto es independiente del siguiente, repartiendose uniformemente a lo largo de la herida a suturar. Siendo más fácil distribuir la tensión, favoreciendo el drenaje de la herida y son más fáciles de retirar. Este tipo de puntos son los más empleados. Algunos tipos de suturas discontinuas son:

Punto simple:

Punto simple con nudo enterrado:

Punto colchonero vertical:

Punto colchonero horizontal:

Punto colchonero horizontal semienterrado:

Suturas continuas

Se caracterizan por que se realizan en un solo tiempo, sin cortar el hilo, cerrando la herida completa con solo dos nudos, uno al principio y otro al final. Esto hace que la retirada del punto entrañe mayor dificultad. Este tipo de sutura tiene un buen resultado estético, pero está contraindicando en caso de infección en la zona de la sutura. Los tipos de suturas continuas son:

Punto continuo simple:

Punto continuo bloqueante:

Sutura intradérmica:

Retirada de puntos

El tiempo de retirada irá en función de la zona anatómica y la tensión de la herida. Por norma general, se retirarán los puntos:

ZONA ANATÓMICARETIRADA DE PUNTOS
Cuero cabelludo8-10 días
Cuello y cara4-6 días
Tórax, abdomen,
espalda y extremidades
8-12 días

Recordad que cuanto más se practique, más destreza tendremos y mejores resultados ofreceremos a nuestros pacientes.

Espero que os haya gustado este post y haya quedado un poco más claro el estupendo mundo de las suturas.

Para realizar los videos, he contado con la ayuda de More Than Simulators, que me han dejado el SkinPad y el kit de suturas. Si quieres solicitar información del producto, puedes realizarlo a través de este formulario.

SkinPad y Kit de suturas de More Than Simulators

Nos vemos en el siguiente post.

Referencias bibliográficas.

Ecografía del nervio óptico en la valoración de la Presión intracraneal.

La valoración del nervio óptico a través de la ecografía, nos permite una evaluación segura, rápida y fiable de la presión intracraneal en el paciente crítico.

En muchas ocasiones, en el entorno extrahospitalario o en el servicio de urgencias, la valoración del aumento de la presión intracraneal (PIC) se realiza por la clínica que presenta el paciente y/o por las lesiones potenciales. La triada de cushing (hipertensión arterial, bradicardia y bradipnea), es uno de los principales estándares que nos indica el aumento de la PIC.

La ecografía portátil nos permite una valoración rápida, fiable y segura del paciente crítico a pie de cama, en el medio hospitalario y extrahospitalario.

Muchos estudios hacen referencia al uso de la ecografía para medir el aumento de la PIC. Con este post pretendo dar una pequeña pincelada de la valoración del nervio óptico por ecografía en el aumento de la PIC.

Lo primero de todo, recordemos un poco la anatomía del Nervio óptico.

Anatomía del nervio óptico

El nervio óptico se origina en la retina y se extiende hasta el quiasma óptico. Desde un punto de vista histológico y embriológico, constituye una prolongación del encéfalo y, por tanto, está rodeado por meninges hasta la parte posterior del globo ocular.

Fuente: Atlas de anatomía Humana. Frank H. Netter.

El nervio óptico tiene una longitud aproximada de 40 mm y un diámetro medio de 4 mm incluyendo la vaina externa e interna, siendo de 3mm sin las vainas. La vaina tiene un diámetro medio de 0,4 mm, lo que permite un compartimento subaracnoideo de 0,1 mm de ancho entre el nervio y la vaina. Este espacio subaracnoideo contiene aproximadamente 0,1 ml de líquido cefalorraquídeo.

La vaina del nervio óptico presenta un diámetro inicial que permanece constante siempre que la PIC se mantenga dentro de los límites normales. Cuando la PIC aumenta, el LCR fluye hacia el espacio subaracnoideo perineural y aumenta la presión del nervio óptico, aumentando el diámetro de la vaina del nervio óptico.

¿Cómo visualizamos el nervio óptico?

Fuente de la imagen: http://www.aliem.com

La visualización del nervio óptico a través de ecografía es una técnica no invasiva, segura y barata que ofrece una valoración del paciente crítico en el medio extra o intrahospitalario. 

Para la visualización del nervio óptico es necesario altas frecuencias (>7,5 MHz) a través de un transductor lineal, lo que permite visualizar las estructuras con una alta resolución y una baja penetrancia.

El procedimiento, por norma general, será el siguiente:

Fuente: Optic nerve sonography: a new windows for the non-invasive evaluation of intracranial pressure in brain injury. Cálculo del grosor del nervio óptico a 3 mm.
  1. El paciente tiene que tener los ojos cerrados.
  2. Aplicar gel sobre el ojo.
  3. Se valorará el nervio óptico con el transductor en posición transversa y longitudinal.
  4. No se debe realizar excesiva presión sobre el ojo, para lo cual se recomienda apoyar el 5º y 4º dedo sobre el paciente.
  5. Localizar el nervio óptico, midiendo 3 mm hacia su interior.
  6. A los 3 mm, mediremos el diámetro de la vaina del nervio (ONSD de la imagen).

El nervio óptico y la PIC

La mayoría de los autores establecen el punto de corte del diámetro del nervio óptico en 4,5 mm para menores de 1 año y de 5 mm para mayores de un año. La mayoría de los estudios sugieren un aumento de la PIC > 20 mmHg en diámetros mayores de 5,7-6 mm. Los valores por encima de este umbral tienen que alertarnos por posible aumento de la PIC. En la práctica clínica se recomienda realizar la medición en ambos ojos, ya que el paciente puede presentar patología previa como papiledema o un diámetro aumentado de base.

Imagen A: Hematoma epidural / Imagen B: Ecografía del nervio óptico con diámetro de 8,11 mm. Fuente: Optic nerve sonography: a new windows for the non-invasive evaluation of intracranial pressure in brain injury. Emergency Medicine Journal

Fuente de la imagen: http://www.60secodem.com

Espero que esta breve entrada os abra lo ojos a la gran importancia que tiene la ecografía en la atención del paciente crítico y los múltiples usos que tiene. La ecografía no sólo se limita al corazón, el abdomen o la obstétrica, es muchísimo más.

Nos vemos en el siguiente.

Referencias

  • T Soldatos, K Chatzimichail et al. Optic nerve sonography: a new windows for the non-invasive evaluation of intracranial pressure in brain injury. Emergency Medicine Journal. Volume 26, Issue 9. 2009.
  • Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emer Med.2003;10:376-381.
  • Feneis H. Nomenclatura anatómica ilustrada. Ed 4. Masson 2000.
  • Netter F. Atlas de anatomía Humana. Ed 3. Masson 2003.
  • Blog: https://monkeyem.com/2017/11/14/ultrasonido-ocular/

Fármacos más usados en urgencias y emergencias de adultos.


Cuando comenzamos a trabajar como enfermeros o en un servicio nuevo, el manejo de los distintos fármacos nos genera mucha inseguridad y preocupación. Con este post, pretendo resumir los principales fármacos que utilizamos en urgencias y emergencias de forma rápida y sencilla.

Por mi experiencia en servicios de urgencias y emergencias, no debemos olvidar las siguientes premisas:

  • Comprueba una y mil veces cómo se administra un fármaco en sitios o plataformas de referencia.
  • Huye del “esto siempre se pone así”. Busca la información del fármaco en fuentes fidedignas.
  • Mucha medicación que usamos en urgencias y emergencias, se puede poner en bolo e incluso sin diluir. En muchas ocasiones, diluimos los fármacos en exceso por miedo o desconocimiento, pudiendo provocar efectos secundarios en el paciente por la sobrecarga de líquidos que estamos administrando con las diluciones.
  • Ten siempre en cuenta los 10 correctos de enfermería para evitar errores de medicación:
    • Medicamento correcto.
    • Reconstrucción y dilución.
    • Indicación y dosis.
    • Vía de administración correcta.
    • Hora correcta.
    • Paciente correcto.
    • Información al paciente.
    • Velocidad de administración.
    • Registro.
    • Seguimiento de la respuesta.
Fuente: https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/los-10-correctos-de-enfermeria-para-evitar-errores-de-medicacion/
Fármacos utilizados en parada cardiorespiratoria
ADRENALINA (1 mg en 1 ml)
  • Indicación: Tanto para ritmos desfibrilables (FV y TVSP) como no desfibrilables (asistolia y AESP)
  • Dosis: 1 mg cada 3-5 min.
  • Administración: en bolo, sin diluir. Seguido de embolada de suero rápida.
AMIODARONA (150 mg en 3 ml)
  • Indicación: Para ritmos desfibrilables (FV y TVSP)
  • Dosis: 300 mg tras la tercera desfibrilación y a los 3-5 minutos, se administra 150 mg.
  • Administración: Se diluye en una jeringa de 20 cc de glucosa al 5% a pasar en 30-60 segundos.
  • Notas: Se pasa en bolo lento, ya que disminuye la Presión de Perfusión Coronaria.
LIDOCAINA (200 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: Ritmos desfibrilables.
  • Dosis: Tras la tercera desfibrilación, 1-1,5 mg/kg, si persiste el ritmo, 0.5 mg/kg a los 3-5 min.
  • Administración: Administración en bolo lento.
  • Nota: se administra sustituyendo la Amiodarona según las guías de 2018.
SULFATO DE MAGNESIO (1,5 gr en 10 ml)
  • Indicaciones: Taquicardia ventricular polimórfa (Torsade de Pointes)
  • Dosis: 1-2 gr.
  • Administración: en 100 ml de glucosa a pasar en 1-2 min. Se puede repetir a los 5-10 min.
Torsade de Pointes. Fuente: Practical Clinical Skills.

Durante la PCR se pueden utilizar muchos más fármacos para tratar las causas reversibles, podemos ver los principales en esta tabla.

Secuencia de intubación rápida
Sedación
ETOMIDATO (20 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: Hipnótico. Fármaco de elección para sedaciones en paciente inestable.
  • Dosis: 0,3 mg/kg.
  • Administración: No se diluye, se pone en bolo lento en 30 segundos.
  • Nota: truco para recordar la dosis. Enlace.

PROPOFOL (1% en 20 ml)
  • Indicaciones: Sedación.
  • Dosis: 1 a 2.5 mg/kg
  • Administración: sin diluir, administrar de forma lenta, de 20 a 40 mg cada 10 segundos.
  • Notas: un truco para saber los mg es convertir el % en 0, es decir, el Propofol al 1%, será igual a 10 mg por ml. Si tengo la presentación de Propofol al 2%, serán 20 mg por cada ml.
MIDAZOLAM (15 mg en 3 ml)
  • Indicaciones: Sedante.
  • Dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg.
  • Administración: Bolo lento. Administración lenta. Se recomienda 1 mg en 30 seg. Vía intranasal: 0,5 mg/kg. Ver vídeo de ejemplo.
  • Observaciones: se recomienda diluir el fármaco a 1 mg cada ml de la jeringa.
Preparación del Midazolam.
KETAMINA (500 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: Anestésico general. Recomendado en broncoespasmos, pacientes asmáticos, quemados, inestabilidad hemodinámica, etc.
  • Dosis: 1-2 mg/kg.
  • Administración: Bolo lento en 60 segundos.
  • Observaciones: Se puede poner por vía intranasal: 5 mg/kg.
Relajantes Musculares
SUCCINILCOLINA (100 mg en 2 ml)
  • Indicaciones: Relajante muscular despolarizante.
  • Dosis: 1 a 1,5 mg/kg.
  • Administración: Bolo directo.
  • Observaciones: está en nevera. Contraindicado en quemados, lesión medular y síndrome de aplastamiento.
ROCURONIO (50 mg en 5 ml)
  • Indicaciones: Relajante muscular NO despolarizante.
  • Dosis: 1 mg/kg.
  • Administración: bolo directo.
  • Observaciones: está en nevera.
Analgésico
FENTANILO (150 mcg en 3 ml)
  • Indicaciones: Analgésico opiáceo.
  • Dosis: 0,5 a 2 mcg/kg.
  • Administración: Bolo lento en 2-3 min.
  • Observaciones: Se puede administrar vía intranasal a 2 mcg/kg.
Analgésicos más usados en urgencias y emergencias
Analgésicos menores
PARACETAMOL (1 g. en 100 ml)
  • Indicaciones: analgésico y antipirético.
  • Dosis: 1 g.
  • Administración: en 15 minutos.
  • Observaciones: puede generar hipotensión arterial.
KETOROLACO (30 mg en 1 ml)
  • Indicaciones: AINE. Analgésico y antiperético.
  • Dosis: 30 mg.
  • Administración: Se pude administrar en bolo lento, no menos de 15 segundos.
METAMIZOL (2 g. en 5 ml)
  • Indicaciones: Analgésico.
  • Dosis: 20-40 mg/kg.
  • Administración: Diluir en 100 cc de SSF a pasar en 10-30 minutos.
  • Observaciones: Control de la tensión arterial.
ACETILSALICILATO DE LISINA (900 mg)
  • Indicaciones: Analgésico y antiagregante plaquetario, antipirético y antiinflamatorio.
  • Dosis: 900 mg
  • Administración: Diluir en 100 ml a pasar en 30 min.
Analgésicos mayores
CLORURO MÓRFICO (10 mg en 1 ml)
  • Indicaciones: Analgésico opiáceo.
  • Dosis: 3-5 mg cada 5-30 min.
  • Administración: Bolo lento. 2 mg cada minuto. Se recomienda diluir la preparación a 1mg cada ml.
  • Observaciones: fotosensible. Administrar solo.
  • Notas: Precaución con la presentación, ya que existe la presentación de 10 mg en 1 ml y de 1 mg en 1 ml.
Fuente: Instagram @enfermerodesimulacion.
MEPERIDINA (100 mg en 2 ml)
  • Indicaciones. Analgésico opiáceo.
  • Dosis: 1-2 mg/kg
  • Administración: bolo lento en 1-2 min en 10 ml de SSF.
FENTANILO (150 mcg en 3 ml)
  • Indicaciones: Analgésico opiáceo.
  • Dosis: 0,5 a 2 mcg/kg.
  • Administración: Bolo lento en 2-3 min.
  • Observaciones: Se puede administrar vía intranasal a 2 mcg/kg.

Combinación de fármacos

La combinación de analgésicos mayores y/o menores, nos permite mejorar la analgesia del paciente. El protocolo del SAMUR-PC, propone la siguiente guía de administración:

Dolor leve (puntuación escala numérica 0-3)

Analgésicos menores solo.

Dolor moderado (puntuación escala numérica 4-6)

Analgésicos menores combinados.

  • Ketorolaco + Paracetamol.
  • Metamizol + ketorolaco.
  • Añadir Midazolam a dosis 0,02 a 0,05 si es necesario.
Dolor intenso (puntuación escala numérica 7-10)

Analgésicos menores combinados y analgésicos mayores.

  • Ketorolaco + Paracetamol + Fentanilo.
  • Se puede añadir Midazolam a dosis 0,02 a 0,05 si es necesario.
  • Valorar el nivel del dolor, pudiéndose repetir dosis de Fentanilo a 0,5 mcg/kg.
Inestabilidad hemodinámica y dolor intenso

AINES combinados + opiáceos.

  • Paracetamol + Fentanilo
  • Valore Medazolam a 0,01 mg/kg.
Antiarrítmicos

Que mejor forma de ver los antiarrítmicos que con la estupenda infografía de @enfermeracreativa, que nos resume la Clasificación de antiarrítmicos de Vaughan Williams.

Os resumo los principales antiarrítmicos más usados en los servicios de urgencias y emergencias.

PROCAINAMIDA (1g en 10 ml)
  • Indicaciones: Taquiarritmias.
  • Dosis: 50-100 mg cada 5 minutos.
  • Administración: Diluir la dosis inicial en 50 ml de glucosa al 5%. Se recomienda pasar de forma lenta con monutorización.
LIDOCAINA 2% (200 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: Antiarrítmico.
  • Dosis: 2-4 mg/min. 60-120 ml/h
  • Administración: 10 ml al 2% en 90 ml de Glucosado al 5%.
DIFENILHIDANTOINA (FENITOINA 250 mg en 5 ml)
  • Indicaciones: antiarrítmico.
  • Dosis: 100 mg.
  • Administración: 100 mg en 100 ml de SSF en 1 minutos.
PROPAFENONA (70 mg en 20 ml)
  • Indicaciones: antiarrítmico.
  • Dosis: 1-2 mg/kg.
  • Administración: Diluir en glucosa al 5%. Administración lenta en 5 minutos.
  • Observaciones: control hemodinámico.

FLECAINIDA (150 mg en 15 ml)
  • Indicaciones: Arritmias supraventriculares.
  • Dosis: 2 mg/kg.
  • Administración: Diluir en 100 ml de glucosado al 5% a pasar en 15-20 minutos.
AMIODARONA (150 mg en 3 ml)
  • Indicaciones: Acción en aurículas y en ventrículos.
  • Dosis inicial: 300 mg.
  • Administración: en 100 ml de glucosado al 5% en 10-15 minutos.
ADENOSINA (6 mg en 2 ml)
  • Indicaciones: Taquicardias supraventriculares paroxísiticas.
  • Dosis: 6 mg – 12 mg – 12 mg.
  • Administración: bolo últrarápido.
  • Observaciones: Explicar al paciente los efectos secundarios del fármaco.
VERAPAMILO (5 mg en 2 ml)
  • Indicaciones: TSV, FA, flutter.
  • Dosis: 0,15 mg/kg.
  • Administración: Bolo lento a pasar en 2-3 minutos. Diluir 1 ampolla hasta 5 ml para concentrar 1mg/ml.
DILTIAZEM (25 mg)
  • Indicaciones: FA, Flutter, Taquicardia supraventricular paroxística que no cede con adenosina.
  • Dosis: 0,25 mg.
  • Administración: Diluir en 50 ml y pasar en 2 minutos.
Antihipertensivos
NITROGLICERINA (50 mg en 10 ml o 5 mg en 5 ml)
  • Indicaciones: Vasodilatador.
  • Dosis: 50 mg en 250 ml de glucosado al 5%
  • Administración: 1-3 ml/h en suero glucosado, aumentando en 2-3 ml/h.
  • Observaciones: fotosensible. No administrar en pacientes que han tomado inhibidores de la fosfodiesterasa (disfunción eréctil), bradicardia o hipotensión.
LABETALOL (100 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: Antihipertensivo.
  • Dosis: 20 mg.
  • Administración: Bolo lento.
  • Observaciones: no levantar al paciente durante el tratamiento.
URAPIDIL (50 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: Antihipertensivo.
  • Dosis: 12,5 mg – 25 mg – 50 mg.
  • Administración: Bolo en 20 segundos.
Fibrinolíticos
ALTEPLASA (50 mg en 50 ml)
  • Indicaciones: Fibrinolítico.
  • Dosis:
    • IAM: 70-100 mg.
    • ICTUS y TEP: 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg)
  • Administración:
    • IAM: Pasar en 90-180 minutos, los primeros 10 mg se administra en bolo
    • ICTUS y TEP: Administración durante 60 minutos, con un 10% de la dosis total administrada en bolo.
  • Observaciones: Conservar por debajo de los 25ºC.
Fuente: CIMA
TENECTAPLASE (10.000 UI)
  • Indicaciones: Tombolítico.
  • Dosis:
    • <60 kg: 6.000 UI o 30 mg.
    • 60-70 kg: 7.000 UI o 35 mg.
    • 70-80 kg: 8.000 UI o 40 mg.
    • 80-90 kg: 9.000 UI o 45 mg.
    • >90 Kg: 10.000 UI o 50 mg.
  • Administración: Bolo en unos 10 segundos. NO diluir en glucosa.

Hemostáticos
ÁCIDO TRANEXÁMICO (500 mg en 5 ml)
  • Indicaciones: Antifibrinolítico. Tratamiento precoz de las hemorragias traumáticas.
  • Dosis: 1 g.
  • Administración: en 100 ml en 10 minutos.
Fármacos del aparato digestivo
Antieméticos
METOCLOPRAMIDA (10 mg en 2 ml)
  • Indicaciones: Antiemético y procinético.
  • Dosis: 10-20 mg.
  • Administración: Sin diluir. Para dosis > 10 mg, diluir en 50 ml.
  • Notas: Las reacciones extrapiramidales se presentan en un 1-9% de los pacientes.
ONDANSETRÓN (8mg en 4 ml)
  • Indicaciones: antiemético.
  • Dosis: 8 mg.
  • Administración: Se puede diluir en 10 ml a pasar en unos 5 minutos (se recomienda en un suero de 50 ml)
Inhibidor de la Bomba de protones
OMEPRAZOL (40 mg)
  • Indicaciones: protector gástrico.
  • Dosis: 40-80 mg.
  • Administración: Diluir en 100 ml de SSF en 20-30 min.
  • Nota: no diluir junto a Paracetamol.
AntiH2
RANITIDINA (50 mg en 5 ml)
  • Indicaciones: antihistamínico, protector gástrico.
  • Dosis: 50 mg.
  • Administración: Diluir en 100 ml en 2 minutos.
  • Nota: Se recomienda su uso en combinación con la Dexclorfeniramina (Polaramine) en reacciones alérgicas.
Hormonas
SOMATOSTATINA (3 mg)
  • Indicaciones: hemorragias digestivas causadas por varices esofágicas sangrantes.
  • Dosis: Inicial de 0.25 mg.
  • Administración: Diluir 3 mg en 6 ml de SSF (0,5mg/ml) y administrar 0,5 ml en al menos 3 minutos.
Diuréticos
MANITOL 20% (50 g. en 250 ml)
  • Indicaciones: Diurético osmótico.
  • Dosis: 0,5 – 1 g/kg.
  • Administración: administrar en 20 minutos.
  • Notas: si es al 20%, en cada ml tenemos 200 mg.
FUROSEMIDA (20 mg en 2 ml)
  • Indicaciones: Diurético de Asa.
  • Dosis: 20-80 mg
  • Administración: Sin diluir. Administración lenta.
  • Observaciones: mantener protegido de la luz. Control de TA.
Simpaticomiméticos
ADRENALINA (1 mg en 1 ml)
  • Indicación: Tanto para ritmos desfibrilables (FV y TVSP) como no desfibrilables (asistolia y AESP)
  • Dosis: 1 mg cada 3-5 min.
  • Administración: en bolo, sin diluir. Seguido de embolada de suero rápida.
NORADRENALINA (10 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: Hipotensión aguda.
  • Dosis: 0,1 – 0,5 mcg/kg/min.
  • Administración: 20 mg en 80 ml de glucosa al 5%. Inicio a 4 ml/h hasta 25 ml/h (70-80 kg)
  • Observaciones: Fotosensible.
  • Notas: para urgencias y emergencias, se puede administrar por vía periférica.

DOPAMINA (200 mg en 10 ml)
  • Indicaciones: aumenta el gasto cardiaco, la TA y FC. Vasocontricción renal.
  • Dosis: 5 – 20 mcg/kg/min.
  • Administración: 200 mg en 90 ml de Glucosado al 5% a 10-40 mcg/min.
DOBUTAMINA (250 mg en 20 ml)
  • Indicaciones: Soporte inotrópico del miocardio en tratameinto de insuficiencia cardíaca aguda.
  • Dosis: 5 mcg/kg/min.
  • Administración: 250 mg en 250 ml de glucosado al 5%. Ajustar ml al peso.
  • Observaciones: NO mezclar con bicarbonato.
SALBUTAMOL (0,5 mg en 1 ml)
  • Indicaciones: Broncodilator. Status asmático.
  • Dosis: 4 mcg/kg.
  • Administración: Diluido en SSF o Dx5% a pasar en 20 min. Si se administra IM o SC, 8 mcg/kg. Media ampolla en cada brazo.
  • Nota: de elección en pacientes aislados con COVID-19 donde no es posible la nebulización.

Parasimpaticolítico o anticolinérgico
ATROPINA (1 mg en 1 ml)
  • Indicaciones: Bradicardia, intoxicación por organofosforados.
  • Dosis: 0.5 mg cada 3-5 min.
  • Administración: Sin diluir en bolo. Máximo de 3 mg.
  • Observaciones: En intoxicación por organofosforados, no hay máximo, se puede repetir dosis de 1-2 mg cada 10 minutos hasta la atropinización.
  • Nota: Por debajo de 0,5 mg produce efecto paradójico y bradicardiza. No efectivo en bloqueos de alto grado como el bloqueo AV completo o el Bloqueo de segundo grado tipo II.
Corticoides
HIDROCORTISONA (100 mg)
  • Indicaciones Reacciones alérgicas graves, anafilaxia, crisis asmática, edema de glotis, como hipotiroideo.
  • Dosis: 2 mg/kg.
  • Administración: Bolo lento de 3-4 min.
  • Observaciones: Se recomienda diluir en 100 ml para evitar el prurito perineal si la situación lo permite.
METILPREDNISOLONA (8, 20, 40, 500 mg)
  • Indicaciones: Broncoespasmo, anafilaxia, hipercalcemia tumoral, exacerbación del EPOC.
  • Dosis: 0.5-2 mg/kg.
  • Administración: Administrar en 1-2 min. Se puede administrar con la dilución del disolvente.
DEXAMETASONA (4 mg en 1 ml)
  • Indicaciones: edema cerebral, antiemético, broncoespasmo, crisis asmática.
  • Dosis: En función de la patología. 10-20 mg en edemas y antiemético como dosis iniciales.
  • Administración: sin diluir. Si la situación lo permite, diluir en 50 ml a pasar en 15 minutos.

Intoxicaciones
FLUMAZENILO (0,5 mg en 5 ml)
  • Indicaciones: intoxicación por Benzodiacepinas.
  • Dosis: 0,3 mg.
  • Administración: Bolo directo en 15 segundos.
  • Observaciones: máximo 3 mg.
NALOXONA (0,4 mg en 1 ml)
  • Indicaciones: intoxicaciones por opiáceos.
  • Dosis: 0,8 mg, dosis repetidas de o,4 mg cada 2-3 min.
  • Administración: Bolo lento.
TABLA DE ANTÍDOTOS
TÓXICOANTÍDOTO
BenzodiacepinasFlumazenilo
BetabloqueantesGlucagón
CalcioantagonistasCloruro Cálcico al 10%
DigoxinaAnticuerpos antidigital
Drogas anticolinérgicasFisostigmina
Bloqueantes dopaminérgicosBiperideno
HeparinaProtamina
InsulinaGlucosa
MetahemoglobinemiaAzul del Metileno
MetanolFomepizole / Etanol
OpiáceosNaloxona
OrganofosforadosAtropina
ParacetamolN-acetilcisteina
YodoAlmidón
Tabla extraída de: Manual de urgencias y emergencias para enfermería de FUDEN


Compatibilidades.

Como las compatibilidades en Y es un tema que daría para otra entrada y no os quiero aburrir mucho, os adjunto algún recurso que hay en la red para que sea más fácil la administración en «Y» de fármacos, sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos.


Tabla de diluciones.

Una tabla que me gusta mucho para diluciones es la que tiene el SAMUR-PC en sus procedimientos. Es una tabla muy orientada a urgencias y emergencias y deja muy clara la dilución. Aquí podéis descargarla.


Recursos electrónicos.

Cuando no manejamos un fármaco de forma habitual, se recomienda acudir a recursos donde te indiquen la administración, dosis, dilución, etc. del fármaco. Algunos de los recursos que más utilizo son:

Os dejo la Guía rápida de fármacos parenterales en emergencias para ampliar información. Guía.

Con esta entrada he querido reflejar los fármacos más utilizados en urgencias y emergencias en situaciones de urgencias y emergencias, como es lógico, se utilizan muchos más fármacos y en cada centro y/o unidad, las diluciones se realizan de una forma u otra.

Espero que esta entrada del Blog os sea de utilidad. Un abrazo y hasta la siguiente.


Bibliografía.