Intoxicación por opiáceos

Introducción

Las muertes relacionas con el uso de opiáceos están aumentando. La OMS estima que 27 millones de personas padecen trastornos por consumo de opiáceos. 

Alrededor de 180.000 personas mueren al año como resultado del abuso de opiáceos.

La sobredosis de opiáceos no solo se da en los adictos; puede darse en cualquier persona que tome o tenga acceso a opiáceos. Las intoxicaciones pueden ocurrir cuando alguien:

  • Consume más cantidad de la que se recetó (a propósito o accidentalmente).
  • Toma un opiáceo que le recetaron a otra persona.
  • Combina opiáceos con alcohol o determinados medicamentos como tranquilizantes.
  • Función hepática reducida o apnea del sueño.
  • Más de 65 años.

Sobredosis

Signos de sobredosis de opiáceos:

  • Ventilación lenta, superficial o sin ventilación.
  • Sonido de asfixia o gorgoteo.
  • Somnolencia o pérdida de consciencia.
  • Miosis.
  • Cianosis.
Algoritmo AHA 2020

Naloxona

La Naloxona (Narcan en USA) puede revertir temporalmente los efectos de la depresión respiratoria que puede causar los opiáceos.

Fuente de la imagen: NEPR

Si está disponible, administre naloxona rápidamente por vía intramuscular, intranasal o intravenosa (profesionales de cuidados avanzados)

  • Autoinyector de naloxona: los autoinyectores portátiles de naloxona administran una dosis única mediante una inyección IM.
  • Naloxona intranasal: Un dispositivo atomizador fácil de usar administra naloxona intranasal. El cuerpo absorbe rápidamente la naloxona ya que la vía nasal tiene una superficie relativamente grande de membranas mucosas que presentan una gran densidad de vasos capilares.
Fuente de la imagen: ABC News
  • Naloxona IV: ver imagen.
Fuente: Autoría propia

Espero que os guste esta nueva entrada. Nos vemos en la siguiente.

Referencias

Uso del GlucaGen HypoKit

Introducción

El glucagón es una hormona natural, que tiene el efecto contrario a la insulina, su acción principal es estimular la producción de glucosa, aumentando los niveles de azúcar en sangre. A través del GlucaGen Hypokit nos permite administrar glucagon a una persona que se encuentra inconsciente por una bajada de azúcar.

Es importante que las personas con diabetes, tengan en casa, trabajo, colegio, etc, este kit para la administración de glucagon por las personas cercanas en caso de hipoglucemia.

Preparación y administración

Vamos a ver cómo se prepara y administra el Glucagon.
1. Retire el capuchón de plástico del vial.
2. Quite el protector de la aguja.
3. Introduzca la aguja en el disco de goma.
4. Inyecte todo el líquido de la jeringa en el vial.
5. Sin retirar la aguja, agite suavemente el vial hasta que GlucaGen quede disuelto.
6. Extraiga suavemente toda la solución con la jeringa.
7. Eliminar las burbujas de aire de la jeringa, golpeando suavemente la jeringa con los dedos y presionando el émbolo de la jeringa para eliminar las burbujas.
8. Inyecte el contenido en la piel del paciente. Toda la dosis para pacientes mayores de 25 kilos y la mitad de la dosis para menores de 25 kilos.



Después de usar el GlucaGen u otra persona en la escena, deberá activar a los servicios de emergencias llamando al 112.

El GlucaGen Hypokit se conserva entre 2 y 8 grados Centígrados o por debajo de 25 grados hasta 18 meses.

Referencias

Prospecto del fármaco.

¿Se inmoviliza siempre la columna cervical?

Introducción

En muchas ocasiones se decide poner un collarín cervical en el paciente traumático con el pretexto del “por si acaso”.

En los últimos años y tras varios estudios publicados como el “New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients. -Consensus and evidence based-“, ha demostrado que no todo paciente traumático tiene que ser inmovilizado sino que en muchas ocasiones, el uso de la inmovilización puede ser perjudicial.

Efectos adversos

Algunos de los eventos adversos del collarín cervical son:

  • Aumentó del dolor.
  • Úlceras.
  • Aumento de la PIC.
  • Dificultad en la intubación.
  • Riesgo de aspiración.
  • EtC.

Criterios de inmovilización selectiva

Se han publicado varios criterios de inmovilización selectiva como:

  • The Canadian C-Spine Rule.
  • Maine EMS spinal Assesment protocol.
  • Criterios NEXUS.
  • Protocolo PHTLS.

Varios de estos criterios tienen un origen inicial para decidir si realizar una radiografía o no.

Espero que con esta mini publicación podamos desterrar la frase que nos decía hace años de “hola + collarín”

Referencias

Administración de supositorios

Comúnmente se ha pensado, y de forma lógica, que los supositorios se administran por la parte afilada primero, pero un estudio publicado en 1991 por la revista The Lancet (Rectal suppository: commonsense and mode of insertion) realizó un cambio de paradigma. Según el abstract del artículo:

“El supositorio rectal es una forma bien conocida de medicación y su uso está aumentando. La forma más común es una con un ápice (extremo puntiagudo) que se estrecha hacia una base (extremo romo). Debido a una falta general de información sobre el modo de inserción, preguntamos a 360 sujetos y 260 personal médico (médicos, farmacéuticos y enfermeras) mediante un cuestionario cuyo extremo insertaron en primer lugar. 

Aparte de 2 individuos, todos los sujetos sugirieron la inserción con el ápice hacia delante. El sentido común fue la base más frecuente para esta práctica (86,9% de los legos y 84,6% del personal médico) seguido de información de un familiar, amigo o personal médico, o de estudios en la facultad de medicina. 

Se comparó la inserción del supositorio con la base o el ápice en primer lugar en 100 sujetos (60 adultos, 40 lactantes y niños). La retención con el primer método se logró más fácilmente en el 98% de los casos, sin necesidad de introducir un dedo en el canal anal (1% vs 83%), y menor tasa de expulsión (0% vs 3%). 

El diseñador del supositorio “en forma de torpedo” sugirió su inserción con el ápice en primer lugar. Nuestros datos sugieren que es mejor insertar un supositorio con la base en primer lugar. Las contracciones vermiculares invertidas o el gradiente de presión del canal anal pueden presionarlo hacia adentro.”

Referencias

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII0140-6736(91)90676-G/fulltext

Maniquí: Super OB Susie de @morethansimulators

HIPOTENSIÓN PERMISIVA

Introducción

Haciendo un símil al gran @dougmarcaida en #forjadoafuego: el suero… MATA.

Siguiendo la línea del gran post sobre cristaloides de @the_resuscitationist: 

De siempre hemos escuchado las frases típicas en el paciente con shock hemorrágico: “ponle suero a chorro”, “vete pasándole 2000cc y vamos viendo” y un sinfín de frases parecidas, pero… ¿esto es correcto?

La respuesta correcta es NO y absolutamente NO. Ya a principios de los años 20, en la Primera Guerra Mundial, los capitanes del cuerpo médico del ejército señalaban, “la inyección de un líquido que pueda incrementar la presión sanguínea es peligroso, si elevamos la presión antes de que el cirujano esté listo para revisar el sangrado que se presentará, podemos perder mucha sangre vital y necesaria.”

Por suerte, hoy en día, se está haciendo cada vez más hincapié en el concepto de “hipotensión permisiva”, es decir, conseguir que el paciente tenga pulso radial (TAS mayor o igual a 80mmHg) 

Pero ¿cómo lo conseguimos?

1º. Control de Hemorragias.
2º. Administra SANGRE al paciente.

En el caso de no tener componentes sanguíneos en el medio extrahospitalario, se recomienda administrar bolos de suero (250 cc) hasta conseguir pulso radial palpable y el traslado prioritario. Una vez conseguido el pulso radial, cerrar el suero.

¿Porqué no son buenos los cristaloides en el paciente con shock hemorrágico?

  • Empeora la acidosis.
  • El suero no es capaz de transportar oxígeno.
  • Hemodilución.
  • No tiene factores de coagulación.
  • Aumenta el déficit base.
  • Mayor riesgo de insuficiencia multiorgánica.
  • Mayor riesgo de infección y dehiscencia de heridas.
  • Riesgo de hipotermia.
  • AUMENTA LA TRÍADA MORTAL DEL TRAUMA: ACIDOSIS, COAGULOPATÍA E HIPOTERMIA.

Espero que os haya sido de utilidad esta publicación. Gracias por leerme. Nos vemos en el siguiente.

Referencias

Ketamina en Trauma

¿Qué es?

Imagen: Autoría propia.

Anestésico general disociativo, no barbitúrico y no narcótico.

Estimula el SN simpático y aumenta de forma moderada la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica, efectos beneficiosos para el paciente politraumatizado.

La Ketamina no afecta directamente la respiración ni los reflejos laríngeos; bajo anestesia y analgesia con ketamina, los pacientes respiran de forma espontánea y mantienen el control de la vía aérea.

Estudios han demostrado que la Ketamina parece ser un fármaco de uso analgésico fiable en el campo de batalla y en el paciente politraumatizado.

Dosis

– Analgesia y sedación: 0,3-0,7mg/kg IV.
– Hipnótico: 1-2mg/kg IV.
– Intranasal: 5 mg/kg.

Guía rápida de fármacos de urgencias y emergencias.

Efectos secundarios

Disforia, agitación, desorientación, sensación de irrealidad, náuseas y vómitos. Se puede combinar con Midazolam para evitar alucinaciones.

Referencias

– Proveedor #TECC.
– Vademécum SAMUR-PC.
– AEMPS.
– Ketamina y su indicación en el dolor agudo postoperatorio.

TORNIQUETES DE LA UNIÓN

Introducción

Los sangrados de la unión se refiere a la hemorragia de la ingle proximal al ligamento inguinal, glútea, pelvis, periné, axilas y base del cuello.

Según Yánez Benitez et al, el sangrado compresible axilar, inguino-femoral o cervical es la primera causa de muerte prevenirle por hemorragia en el campo de batalla, inclusive por delante del sangrado comprensible de extremidades, ya que el uso de los torniquetes se ha generalizado disminuyendo la mortalidad por hemorragia de extremidades.

Tipos de torniquetes de la unión

Los principales tipos de torniquetes para el control de la hemorragia en pacientes con trauma axilar o inguino-femoral son:

Combat Ready Clamp “CRoC”

Combat Ready Clamp “CRoC”

SAM Junctional Tourniquet “SJT”.

SAM Junctional Tourniquet “SJT”.

Junctional Emergency Treatment Tool “JETT”.

Junctional Emergency Treatment Tool “JETT”.

Abdominal Aortic Junctional Tourniquet “AAJT”

Abdominal Aortic Junctional Tourniquet “AAJT”

iTClamp

iTClamp

En muchas ocasiones, estos dispositivos no están disponibles en nuestro servicio ya que suelen ser bastante caros. Una herramienta de fortuna, en el caso de no contar con un dispositivo de la unión es la unión de dos torniquetes homologados junto con algún objeto que permita hacer presión sobre la zona lesionada para el control de la hemorragia.

Varios de estos dispositivos se pueden utilizar en trauma abdominal y/o pélvico para control de hemorragia externa masiva como el CRoC o el AAJT en el medio extrahospitalario y táctico sin la presencia de medios quirúrgicos disponibles o el Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)

Sistema AAJT
Sistema AAJT
Procedimeinto del uso del ER-REBOA



Referencias

M.A.R.C.H.

Introducción.

La valoración primaria de un paciente traumático es vital para reducir su mortalidad. La evaluación XABCDE o MARCH proporciona una sistemática de evaluación y tratamiento del paciente con el objetivo de retrasar la muerte de la víctima el tiempo suficiente para ser tratado en un centro hospitalario.

Esta valoración y manejo dependerá del entorno en el que se haga, es decir, no es lo mismo hacer el control de hemorragias en zona caliente, bajo amenaza directa o en zona tibia o bajo amenaza indirecta.

Los puntos principales del M.A.R.C.H. son:

M. Control de hemorragias masivas.

El objetivo es controlar las hemorragias masivas que pueda tener el paciente. Para ese control podemos utilizar presión directa, torniquetes homologados para extremidades, torniquetes para zonas de la unión (ingles, glúteos, axilas, perineo, pelvis, base del cuello) o vendajes hemostáticos

A. Vía aérea abierta.

El objetivo es abrir y mantener la vía aérea abierta. Para conseguirlo, utilizaremos maniobras manuales como tracción mandibular o elevación del mentón, dispositivos básicos como la cánula nasofaríngea (mi favorita) o la cánula orofaríngea, o dispositivos avanzados como supraglóticos o la intubación oro o nasotraqueal y si no es posible el control de la vía aérea por ningún medio, se podría realizar la cricotiroidotomía de emergencia.

R. Respiración

En este punto, el objetivo es garantizar la ventilación adecuada tras la apertura de la vía aérea. Se utilizarán parches torácicas para los neumotórax abiertos o descompresión con aguja para los neumotórax a tensión.

C. Circulación.

En este punto el objetivo principal es identificar y tratar el shock del paciente, para ello, se estabilizarán posible fracturas pélvicas, acceso vascular (IV o IO), reanimación con líquidos si precisa (recordad la hipotensión permisiva), uso de ácido tranexámico (ATX), etc.

H. Hipotermia / Lesión cerebral.

La hipotermia junto a la coagulopatía y la acidosis, componen la “triada moral” del paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario. El objetivo de este punto es prevenir y tratar la hipotermia. Además se valorará y tratará la presencia de traumatismo craneoencefálico. Según las guías TECC y TCCC, en este punto podemos realizar analgesia al paciente con Clorhidrato de Ketamina.

Referencias:

  • NAEMT. Atención Táctica de Víctimas en Emergencias (TECC). J&B Learning. Ed. 2.
  • Médico Táctico.

Efecto de masa y herniación

DOCTRINA DE MONRO-KELLIE

La suma de los volúmenes de tejido encefálico, sangre y LCR deben mantenerse constantes.

El aumento en un componente como hematoma, edema o tumor encefálico debe causar una disminución en la sangre y/o LCR o la presión intracraneal (PIC) aumentará.

Los mecanismos de compensación disminuirán el volumen de LCR intracraneal y la disminución del volumen sanguíneo intravascular dentro del cráneo.

Si la masa aumenta más allá de la disminución del LCR y volumen vascular, la PIC empezará a aumentar, produciéndose un efecto de masa, que es la desviación transversal del encéfalo a través de las estructuras fijas del cráneo, ocasionando herniación.

Imagen: Jones and Bartlett Learning

1. Hernia del cíngulo.
2. Hernia central.
3. Hernia del gancho del hipocampo.
4. Hernia de las amígdalas cerebelosas.

Clínica

  • Anisocoria (pupilas de diferente tamaño)
  • Reflejo cutaneoplantar positivo (Reflejo de Babinski)
  • Descerebración / decorticación.
  • Patrones anormales en la respiración o apnea con hipoxia.
  • Hipertensión arterial.
  • Bradicardia.

Medidas para disminuir la PIC

  • Retirar/aflojar collarín cervical.
  • Sedación.
  • Relajación.
  • Tratamiento osmótico como el Manitol (0,25 a 1 g/kg) o suero hipertónico.
  • Hiperventilación leve: adultos 20vm, niños 25vm, lactantes 30vm. ETCO2 en 30 a 35 mmHg

Referencias

– Libro proveedor PHTLS.

Hipotermia en politrauma

Introducción

En la atención al paciente politraumatizado, en muchas ocasiones, nos centramos en las hemorragias masivas y en prevenir la acidosis pero nos olvidamos de un factor muy importante que genera alta mortalidad a nuestro paciente, la HIPOTERMIA (<35º). Siendo la coagulopatía, acidosis e hipotermia la “triada mortal” en el medio extrahospitalario.

En la valoración primaria del paciente politraumatizado se sigue la secuencia XABCDE o el MARCH, siendo la E de Exposición y la H de Hipotermia/Trauma craneal los puntos donde se valora, previene y trata la hipotermia.

Disponible en: @enfermerodesimulación

¿Cómo afecta la hipotermia sobre el paciente politraumatizado?

  • Cardiorespiratorios:
    • Depresión cardíaca.
    • Isquemia miocárdica.
    • Arritmias.
    • Vasoconstricción periférica.
    • Deterioro del transporte de O2.
    • Aumento del consumo de O2 durante el recalentamiento.
    • Disminución de la respuesta de las catecolaminas.
    • Aumento de la viscosidad sanguínea.
    • Acidosis metabólica.
  • Descenso de la coagulación: Una temperatura baja corporal inhibe la capacidad de coagulación de la sangre.
  • Alteración de la función plaquetaria.
  • Disminución del flujo hepático y renal.
  • Disminución del metabolismo hepático.
  • Aumento del riesgo de infección.

Prevención y Tratamiento

  • Es más fácil prevenir la hipotermia que tratarla.
  • Abrigue al paciente, recuerde: si usted como sanitario está cómodo durante el traslado, el paciente tiene frio, abríguele. Se recomienda el habitáculo asistencial a 29º C (85º F)
  • Minimice la exposición de la víctima.
  • Retire ropas mojadas y abrigue al paciente con mantas térmicas o sistemas especiales para la prevención de la hipotermia.
  • Realice recalentamiento si es preciso.
Ready-Heat II Manta auto-calentable 12 panel. Imagen en: https://svtac.com/producto/ready-heat-ii-manta-auto-calentable-12-panel/

Referencias

  • Www.Stopthebleed.org
  • Libro PHTLS y ATLS
  • Papel de la hipotermia en la fase inicial de la resucitación.
  • Søreide K. Clinical and translational aspects of hypothermia in major trauma patients: From pathophysiology to prevention, prognosis and potential preservation. Injury 2013.
  • B J Tsuei and P A Kearney. Hypothermia in the trauma patient. Injury 2004; 35: 7-15. Review.